Ребёнку 2,5 года, он почти не говорит, только лопочет что-то на своем тарабарском, не всегда откликается на имя, плохо понимает обращённую речь, повторяет услышанные слова и фразы. Родители идут к неврологу с жалобами на задержку речи.

В заключении появляется: «сенсомоторная алалия».

Дальше, если повезёт, в рекомендациях логопед, дефектолог, занятия «на запуск речи». Если не очень повезёт — ЭЭГ, МРТ, УЗИ сосудов,

препараты, физиотерапия и другие попытки «растормозить речевые зоны». Родителям объясняют: ребёнок не общается, потому что не понимает речь. Не играет с другими детьми, потому что не может с ними разговаривать. Эхолалии, потому что нарушена обработка речи. Плохо себя ведёт, истерики — тоже следствие непонимания.

Проходит год, иногда два или три. А потом другой специалист впервые задаёт родителям другие вопросы, и они, как будто бы не совсем про речь.

Показывает ли ребёнок что-то интересное, просто чтобы разделить впечатление с мамой? Следит ли за её взглядом? Как использует жесты? Играет ли понарошку? Как реагирует на изменения привычного порядка? Есть ли повторяющиеся движения, необычные интересы, сенсорные особенности?

И у ребёнка появляется другой диагноз — расстройство аутистического спектра (РАС).

Эта история повторяется настолько часто, что звучит уже как нишевый юмор. Но возникает закономерный вопрос:

почему путь к диагнозу РАС так часто проходит через «алалию»?

Проще всего сказать, что попадались плохие врачи. Но проблема, как минимум, интереснее: за ней стоит старая диагностическая традиция, которая пережила аж несколько МКБ, специфический российский маршрут ребёнка с задержкой речи, смешение неврологического, психиатрического и логопедического диагностических языков — и очень привлекательная идея о том, что почти все особенности ребёнка можно объяснить одним нарушением: он просто не понимает речь.

И прежде чем спорить, существует ли вообще «сенсомоторная алалия», нужно разобраться, что именно существует.

Потому что здесь есть важная подмена: дети, которые плохо понимают речь и плохо говорят, безусловно, существуют. Сочетанные нарушения рецептивной и экспрессивной речи хорошо известны современной медицине.

Но означает ли это, что существует отдельное расстройство «сенсомоторная алалия»?

Что именно диагностирует врач, когда пишет эти слова?

Есть ли такой диагноз в МКБ?

Почему российские клинические рекомендации одновременно используют термин «сенсомоторная алалия», но предлагают кодировать речевые расстройства совершенно другими категориями?

И, наконец, самое важное для родителей детей с аутизмом:

может ли диагноз «сенсомоторная алалия» мешать вовремя распознать РАС?

Сегодня слово «алалия» звучит настолько привычно, что легко представить: это давно установленный медицинский диагноз с чёткими критериями, который существовал примерно всегда, но история термина устроена совсем иначе.

«Алалия» не была советским изобретением. Слово появилось в европейской медицине задолго до советской логопедии и первоначально обозначало вовсе не ту диагностическую конструкцию, которую сегодня называют моторной, сенсорной или сенсомоторной алалией.

Чтобы понять, почему ребёнок с РАС в России и сегодня может сначала получить диагноз «сенсомоторная алалия», придётся ненадолго вернуться в XIX век.

Само слово «алалия» появилось задолго до советской логопедии. В европейской медицине XIX века оно использовалось в период, когда врачи только пытались создать язык для описания нарушений речи и понять, как речевая функция связана с мозгом.

Историк неврологии Виктор Хендерсон описывает особенно бурные споры, развернувшиеся после работ Поля Брока в 1860-х годах.

Это важно: алалия XIX века ещё не наша современная «моторная», «сенсорная» или «сенсомоторная алалия» у ребёнка. Термин существовал внутри зарождающейся афазиологии, науки о нарушениях уже сформированной речи и языка, прежде всего вследствие поражений мозга.

Но довольно быстро возник другой вопрос: что делать с ребёнком, который слышит, не имеет очевидного паралича речевого аппарата, но почему-то не овладевает языком так, как другие дети?

Исследователи конца XIX — начала XX века стали заимствовать модели из взрослой афазиологии и применять их к нарушениям развития речи у детей. Поэтому в литературе появляются понятия вроде congenital aphasia «врождённая афазия», а позднее developmental aphasia и developmental dysphasia.

Именно здесь начинает формироваться конструкция, которая нам покажется удивительно знакомой.

В конце XIX века берлинский врач Альберт Либманн (Albert Liebmann) классифицировал тяжёлые нарушения развития речи у детей, используя категории, заимствованные из учения об афазиях взрослых.

В работе 1898 года он выделял три варианта:

При моторном варианте ребёнок практически не говорил или произносил лишь отдельные слова и неразборчивые звуки.

При сенсорном варианте ребёнок слышал, но не понимал речь, описывались также повторения услышанного.

А между ними находился сенсомоторный вариант: дети могли понимать отдельные слова, но не предложения, а их собственная речь оставалась резко ограниченной.

То есть сама идея:

моторное нарушение → сенсорное нарушение → смешанное сенсомоторное нарушение

существовала в европейской медицине ещё в XIX веке.

Это принципиально для нашей истории, т.е. нельзя сказать, что советские специалисты придумали разделение на моторную, сенсорную и сенсомоторную алалию с нуля. Они получили в наследство гораздо более старую европейскую модель.

Чтобы понять, почему возникло разделение речевых нарушений на моторные и сенсорные, нужно учитывать представления о работе мозга, которые формировались во второй половине XIX века.

После исследований Поля Брока и Карла Вернике учёные получили первые убедительные свидетельства того, что разные компоненты речи связаны с работой разных областей мозга.

Брока описал пациентов, у которых после повреждения определённых участков левой лобной доли резко нарушалась способность самостоятельно производить речь, тогда как её понимание оставалось относительно сохранным. Позднее Вернике описал другой тип нарушения: человек сохранял способность говорить, иногда даже много и бегло, но испытывал выраженные трудности с пониманием речи и построением осмысленных высказываний. Поражение при этом обнаруживалось в другой области левого полушария.

Эти наблюдения легли в основу ранних локализационных моделей речи. Речевую функцию стали представлять как работу нескольких специализированных «центров», отвечающих за разные её компоненты и связанных между собой нервными путями.

В рамках такой модели вполне естественно возникло разделение на моторные нарушения, при которых преимущественно страдает производство речи, сенсорные, при которых нарушается её понимание, и смешанные, сочетающие оба типа нарушений.

И значительно позже эту модель начнут применять уже не только к взрослым с приобретённым повреждением мозга, но и к детям, чья речь изначально развивается нетипично.

Если ребёнок слышит и понимает речь, но сам почти не говорит, значит, нарушение преимущественно моторное.

Если слух сохранён, но смысл обращённой речи как будто не распознаётся — сенсорное.

А если ребёнку трудно и понимать, и говорить — появляется смешанный, сенсомоторный вариант.

Получается удивительно знакомая схема. Настолько знакомая, что её формулировки почти без труда можно представить в заключении специалиста XXI века.

Но есть важная деталь: эта логика родилась больше ста лет назад, когда представления о мозге и языке во многом строились на наблюдениях за взрослыми людьми с приобретёнными повреждениями мозга.

Позже эта схема получит новую жизнь уже в советской науке. «Моторное» и «сенсорное» будут описывать через работу речедвигательного и речеслухового анализаторов, а сама модель станет частью отечественной логопедической традиции.

Но это произойдёт значительно позже.

Пока мы всё ещё находимся в Европе конца XIX века — и Советского Союза ещё даже не существует.

На этом месте легко попасть в историческую ловушку.

Мы находим в медицинской литературе XIX века слово «алалия», видим знакомое разделение на моторные и сенсорные нарушения — и возникает ощущение, что современная «сенсомоторная алалия» была известна врачам уже полтора века назад.

Но одинаковые слова ещё не означают одинаковые диагнозы.

В конце XIX — первой половине XX века перед врачами действительно были дети, которые слышали звуки, но почти не понимали обращённую речь, поздно начинали говорить, необычно повторяли услышанное или вообще долго оставались без речи. Сам клинический феномен никуда не нужно придумывать, он был совершенно реальным.

Проблема заключалась в другом: врачи ещё не знали, что именно они наблюдают и почему это происходит.

Поэтому один и тот же вопрос получал разные ответы.

Почему ребёнок слышит, но не понимает слова?

Может быть, проблема похожа на глухоту — только не обычную, потому что уши работают? Тогда появляется congenital word deafness — «врождённая словесная глухота».

Может быть, ребёнок просто значительно позже осваивает речь? Тогда это delayed speech development — задержанное развитие речи.

Может быть, звук доходит до мозга, но нарушена его дальнейшая обработка? Появляются конструкции вроде congenital auditory imperception — врождённого нарушения слухового восприятия.

Позднее возникают ещё более нейропсихологически нагруженные термины — например, congenital verbal auditory agnosia, то есть врождённая вербальная слуховая агнозия.

Это не четыре последовательных названия одной окончательно установленной болезни. Скорее это следы разных гипотез о природе наблюдаемого нарушения.

Менялось представление о механизме — менялось название, менялось понимание границ расстройства — менялись дети, которых к нему относили, появились новые знания о развитии языка и мозга, пересматривалось само объяснение происходящего.

И это принципиально важно для нашей истории.

Когда в статье 1898 года мы встречаем «сенсорное» или «сенсомоторное» нарушение, нельзя мысленно открыть МКБ-11 и поставить между ними знак равенства.

Врач XIX века располагал совершенно другим набором диагностических инструментов.

Не существовало современных критериев РАС. Не существовало современной концепции developmental language disorder. Не было сегодняшних представлений о нейроразвитийных расстройствах. И, разумеется, невозможно было провести ту дифференциальную диагностику, которую мы сегодня считаем обязательной.

Поэтому историческая категория могла объединять детей, которых сегодня мы распределили бы по нескольким совершенно разным диагностическим группам.

У одного ребёнка современное обследование могло бы выявить расстройство развития языка.

У другого — нарушение слуха или центральной обработки слуховой информации.

У третьего — интеллектуальные нарушения.

У четвёртого — РАС с выраженным нарушением функциональной речи.

У пятого — другое неврологическое или нейроразвитийное состояние.

Мы не можем ретроспективно раздать конкретным детям XIX века современные диагнозы. Но и обратное неверно: нельзя считать историческую группу однородной только потому, что врач того времени объединял этих детей одним термином.

Именно поэтому фраза «алалия известна медицине с XIX века» одновременно верна и очень легко вводит в заблуждение.

Да, слово alalia действительно существовало. Более того, существовали попытки разделять тяжёлые речевые нарушения на моторные, сенсорные и смешанные.

Но из этого совершенно не следует, что в XIX веке существовала та же диагностическая конструкция «сенсомоторной алалии», которую сегодня ставят ребёнку в российской поликлинике.

За полтора века изменилось практически всё вокруг этого слова: критерии, предполагаемые механизмы, классификации, понимание развития мозга и языка и, что особенно важно для нашей истории, способы отличать языковое расстройство от других нарушений развития.

Поэтому историю алалии правильнее представлять не как прямую линию:

«в XIX веке открыли алалию → изучали её → сегодня продолжаем ставить тот же диагноз»,

а скорее как разветвляющееся дерево.

В основании — реальные дети с тяжёлыми нарушениями развития речи и языка.

А дальше разные научные школы в разные эпохи пытались объяснить этих детей собственным языком.

И в какой-то момент одна из этих ветвей приведёт к современным международным представлениям о developmental language disorder, а другая — к советской системе моторной, сенсорной и сенсомоторной алалии.

И вот здесь начинается действительно интересная часть нашей истории:

как одна из старых европейских моделей получила вторую жизнь в СССР — и почему её потомки до сих пор живут в российских диагнозах.