В настоящее время для диагностики аутизма в России используется классификационная и диагностическая система МКБ-10
В этом разделе авторы подробно расписывают старую модель аутизма с разделением на «детский аутизм», «атипичный аутизм», «синдром Аспергера» и другие подтипы, хотя современная наука уже ушла от такого понимания.
Сегодня во всём мире аутизм рассматривается как спектр. Потому что практика показала: жёстко разделить людей на отдельные «типы аутизма» часто невозможно. У одного и того же человека проявления могут меняться с возрастом, а границы между «подтипами» очень размыты.
Именно поэтому в DSM-5 и МКБ-11 от старого деления отказались.
При этом в проекте рекомендаций:
— подробно расписываются критерии старых подтипов аутизма;
— используется логика МКБ-10;
— но практически не отражено современное понимание РАС как спектра.
Да, в России официально пока используется МКБ-10 для кодирования диагнозов. Но клинические рекомендации — это всё-таки документ для врачей. Они должны помогать диагностировать детей по современным научным данным, а не закреплять устаревшие подходы.
Тем более это выглядит странно на фоне того, что в действующих клинических рекомендациях современная спектральная модель уже отражена и указаны подходы МКБ-11.
Поэтому возникает закономерный вопрос: почему новая редакция рекомендаций фактически предлагает откат к более старой диагностической модели, если современная концепция аутизма уже давно изменилась и даже была отражена в предыдущей версии документа?
Ольга Михасек, врач-психиатр:
«Понятно, что МКБ-10 продолжает действовать в Российской Федерации и используется для кодирования диагнозов. Однако клинические рекомендации должны не только соответствовать действующей классификации, но и отражать современные научные представления о РАС.
Поэтому сохранение кодов МКБ-10 не является проблемой. Проблема в том, что в документе практически отсутствует современная спектральная модель аутизма, используемая в МКБ-11 и DSM-5.
Представляется разумным сохранить действующую классификацию для кодирования диагноза, но при этом дополнительно описать современный подход к РАС как к спектру. Это позволило бы врачу работать в рамках действующих требований, не игнорируя при этом современные научные представления об аутизме.
В текущем виде раздел создаёт впечатление, что устаревшее разделение на «детский аутизм», «атипичный аутизм» и другие формы остаётся основной моделью описания РАС, хотя мировая практика уже давно перешла к спектральному подходу»
Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия…
Использование термина «аномальное» представляется неудачным, поскольку подобный язык стигматизирует людей с РАС и формирует представление об аутизме как об «аномалии», а не как о нарушении нейроразвития.
Клинические рекомендации должны использовать современную и уважительную терминологию, избегая оценочных и стигматизирующих формулировок.
Диагностические указания: В данный раздел МКБ-10 предлагает включать и синдром Каннера, и инфантильный психоз.
Отдельно вызывает вопросы ссылка на то, что «МКБ-10 предлагает включать синдром Каннера и инфантильный психоз».
МКБ-10 — это классификация 1990-х годов, отражающая представления своего времени. Современная международная психиатрия и наука о РАС за последние десятилетия существенно изменились.
Зачем в клинических рекомендациях 2026 года подробно воспроизводить исторические термины и подходы, которые уже не используются в современной диагностической практике?
Особенно спорно выглядит использование термина «инфантильный психоз», поскольку современная наука не рассматривает аутизм как форму психоза.
Представляется целесообразным либо исключить данные исторические обозначения из текста рекомендаций, либо чётко обозначить их исключительно как элементы исторической классификации, не соответствующие современному пониманию РАС.
…в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов…
Фраза предполагает, что проблема заключается исключительно в «неадекватности» аутичного человека. Современные исследования социальной коммуникации при РАС всё чаще рассматривают коммуникационные трудности как двусторонние и зависящие не только от аутичного человека, но и от особенностей взаимодействия между людьми с разным типом нейроразвития.
При этом само слово «неадекватный» является эмоционально окрашенным, субъективным и стигматизирующим термином, который представляется неуместным для использования в современных клинических рекомендациях.
…и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении…
Данное утверждение не соответствует современным данным и является чрезмерно обобщающим. У аутичных людей могут наблюдаться особенности символической игры или воображения, однако утверждение об «отсутствии творчества и фантазии» некорректно и противоречит как современным исследованиям, так и реальному клиническому опыту.
Подобные формулировки создают стигматизирующий образ аутичных людей.
Формулировки:
«отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков»
«отсутствия взаимности в общении»
«отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невербальные попытки других людей вступить в беседу»
«отсутствия сопровождающей жестикуляции»
звучат чрезмерно категорично и описывают проявления РАС через полное «отсутствие» тех или иных навыков или реакций.
Однако современное понимание РАС предполагает спектральную и вариативную модель проявлений. У аутичных детей могут наблюдаться:
— особенности использования речи,
— сниженная или атипичная взаимность в общении,
— различия в эмоциональном отклике,
— особенности невербальной коммуникации,
но это не означает полного отсутствия данных способностей.
Кроме того, выраженность подобных проявлений может значительно различаться:
— у разных детей,
— в разных средах,
— в зависимости от уровня стресса, сенсорной нагрузки, тревоги и коммуникативной поддержки.
В текущем виде формулировки выглядят как чрезмерные обобщения и не вполне соответствуют современному спектральному пониманию РАС.
Также важно отметить, что подобные описания не являются самостоятельными диагностическими критериями в том виде, как они представлены в тексте, а скорее представляют собой интерпретации и расширенные описательные характеристики.
Представляется целесообразным использовать более корректные и клинически точные формулировки, отражающие вариативность проявлений РАС, а не описывать аутичных людей через тотальное «отсутствие» социальных и коммуникативных навыков.
…Это проявляется тенденцией устанавливать жесткий и раз и навсегдазаведенный порядок во многих аспектах повседневной жизни…
Формулировка чрезмерно категорична и упрощает современные представления о повторяющемся поведении и потребности в предсказуемости при РАС. Современные критерии описывают широкий спектр проявлений, а не единый шаблон поведения.
Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского возраста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера;
Данная формулировка вызывает вопросы как с точки зрения точности, так и с точки зрения современного понимания РАС.
Во-первых, неясно, на основании каких данных авторы выделяют именно «жёсткие предметы» как характерный объект привязанности. Подобное утверждение выглядит чрезмерно конкретным и скорее напоминает отдельное клиническое наблюдение, чем диагностически значимую характеристику, подтверждённую современными данными.
Во-вторых, использование формулировки «необычные предметы» является оценочным и субъективным. Неясно, относительно какой нормы определяется их «необычность».
В-третьих, термин «ритуалы нефункционального характера» также содержит интерпретацию поведения со стороны наблюдателя. Для самого ребёнка подобные действия могут выполнять вполне понятные функции: снижать тревогу, обеспечивать предсказуемость среды, помогать справляться с сенсорной нагрузкой или организовывать деятельность.
Современные диагностические критерии РАС обычно описывают подобные проявления через:
— потребность в предсказуемости;
— трудности с изменениями привычного порядка;
— повторяющиеся паттерны поведения;
— сенсорные особенности.
Представляется целесообразным использовать более нейтральные и клинически точные формулировки, избегая субъективных оценок вроде «необычные», «нефункциональные» или чрезмерно конкретных обобщений, не являющихся диагностическими критериями РАС.
…может иметь место стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями…
Данная формулировка вызывает вопросы в связи с тем, что она представляет собой чрезмерно конкретизированное описание отдельных возможных интересов и фактически подаётся как характерная особенность РАС.
Однако современные диагностические критерии не выделяют даты, маршруты или расписания как специфические признаки аутизма. Интересы аутичных людей могут быть чрезвычайно разнообразными и касаться практически любых тем.
Кроме того, термин «озабоченность» носит оценочный характер и может создавать негативную интерпретацию интересов человека. Аналогичным образом интерес к расписаниям или маршрутам может быть связан не с самим содержанием интереса, а с потребностью в предсказуемости, структурированности и контроле окружающей среды.
Современные диагностические критерии обычно описывают данную область значительно шире — как наличие ограниченных, интенсивных или высоко сфокусированных интересов, не привязывая их к конкретным тематикам.
Представляется целесообразным отказаться от перечисления отдельных частных примеров либо обозначить их исключительно как возможные варианты проявлений, а не как характерные признаки РАС. Более корректным представляется использование современных формулировок, отражающих широкий спектр возможных интересов и индивидуальную вариативность проявлений аутизма.
характерно проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов (таким как запах или осязательные качества поверхности);
Термин «нефункциональные» отражает внешнюю оценку поведения и не учитывает сенсорные особенности аутичных людей. Современные подходы чаще описывают подобные проявления через сенсорный профиль и особенности обработки сенсорной информации.
…Помимо этих специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем, таких как страхи (фобии), нарушения сна и приёма пищи, вспышки гнева и агрессивность…
Данная формулировка вызывает сразу несколько вопросов.
Во-первых, остаётся неясным, какие именно из ранее перечисленных характеристик авторы относят к «специфическим диагностическим признакам» РАС. Значительная часть приведённых выше описаний представляет собой авторские интерпретации, клинические наблюдения или оценочные характеристики, а не диагностические критерии РАС в современном понимании.
Во-вторых, перечисленные в данном абзаце состояния действительно являются неспецифическими. Более того, многие из них корректнее рассматривать как сопутствующие (коморбидные) состояния, которые могут встречаться у людей с РАС чаще, чем в общей популяции, но не являются признаками аутизма как такового.
Например:
— нарушения сна представляют собой самостоятельную клиническую проблему;
— тревожные расстройства и фобии являются отдельными психическими расстройствами;
— нарушения питания также могут иметь самостоятельную клиническую природу.
Их наличие не является обязательным для постановки диагноза РАС и не входит в диагностические критерии аутизма.
В-третьих, отдельные вопросы вызывает использование формулировок «вспышки гнева» и «агрессивность».
Неясно, какие именно проявления авторы имеют в виду:
— агрессию вследствие сенсорной перегрузки;
— реакции на высокий уровень стресса;
— фрустрацию при невозможности коммуникации;
— эмоциональную дизрегуляцию;
— сопутствующие психические расстройства;
— или иные состояния.
В текущем виде формулировка создаёт впечатление, будто агрессивность является типичной характеристикой аутизма, что может способствовать стигматизации людей с РАС.
Представляется целесообразным:
— чётко разграничить диагностические признаки РАС и сопутствующие состояния;
— использовать терминологию коморбидных состояний там, где это соответствует современным представлениям;
— уточнить механизмы и контекст возникновения поведенческих трудностей;
— избегать обобщающих формулировок, которые могут формировать ошибочное представление о людях с РАС.
Достаточно часты самоповреждения (например, в результате кусания запястий), особенно при сопутствующей тяжёлой умственной отсталости…
Данное утверждение требует дополнительного обоснования и ссылки на актуальные научные данные.
В представленном виде неясно:
— на каких исследованиях основана данная формулировка;
— что именно авторы подразумевают под «достаточно часты»;
— какова распространённость самоповреждающего поведения среди людей с РАС;
— насколько доказана связь между самоповреждениями и тяжёлой интеллектуальной недостаточностью.
Кроме того, в тексте создаётся впечатление прямой связи между тяжёлой интеллектуальной недостаточностью и самоповреждающим поведением, однако подобная связь требует более аккуратного и доказательного описания.
Современные исследования рассматривают самоповреждающее поведение как сложный многофакторный феномен, который может быть связан с коммуникативными трудностями, выраженным стрессом, сенсорными особенностями, тревогой, болью или соматическим дискомфортом, сопутствующими психическими и неврологическими состояниями, а также рядом других факторов.
В текущем виде формулировка выглядит как утверждение, не сопровождаемое ссылками на уровень доказательности и источники, что затрудняет оценку её научной обоснованности.
Представляется целесообразным:
— либо привести актуальные научные источники, подтверждающие данное утверждение и связь самоповреждающего поведения с тяжёлой интеллектуальной недостаточностью;
— либо существенно переработать формулировку с указанием многофакторной природы самоповреждений;
— либо исключить данное утверждение из текста клинических рекомендаций как недостаточно обоснованное и не имеющее самостоятельного значения для диагностики РАС.
Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребёнка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется…
Использование термина «дефект» в отношении людей с РАС представляется необоснованным, устаревшим и не соответствующим современным международным подходам к описанию расстройств аутистического спектра.
Термин «дефект» является оценочной характеристикой, подразумевающей неполноценность, ущербность или «неправильность» человека. Подобная терминология отражает преимущественно старую дефицитарную модель аутизма и не соответствует современному пониманию РАС как нарушения нейроразвития.
В современных международных классификациях и научной литературе используются такие понятия, как:
— особенности развития;
— нарушения социальной коммуникации;
— особенности поведения;
— особенности функционирования;
— проявления РАС.
Использование термина «дефект» в клинических рекомендациях 2026 года выглядит особенно спорным, поскольку подобный язык неизбежно формирует отношение не только к самому состоянию, но и к людям, имеющим данный диагноз.
Клинические рекомендации являются не только медицинским, но и нормативным документом, который задаёт профессиональный язык описания людей с РАС. В связи с этим представляется недопустимым использование терминологии, которая может восприниматься как стигматизирующая или уничижительная.
Представляется целесообразным исключить термин «дефект» из текста клинических рекомендаций и заменить его корректными формулировками, соответствующими актуальным международным научным представлениям о РАС.
Согласно МКБ-10, при аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трёх четвертях случаев имеется отчётливая умственная отсталость. Многие исследователи отмечают, что примерно у 50% людей с аутизмом имеется умеренная (или более выраженная) умственная отсталость, у 25% — лёгкая умственная отсталость, и у 25% коэффициент интеллектуального развития (IQ) в пределах нормы
Формулировка выглядит крайне странно для клинических рекомендаций 2026 года.
Сначала авторы сообщают читателю, что примерно у 75% людей с аутизмом имеется интеллектуальная недостаточность. А буквально через несколько строк пишут, что уровень интеллектуального развития при РАС может варьировать от глубокой интеллектуальной недостаточности до высоких значений IQ и что интеллект вообще не является диагностическим критерием РАС.
Так какой из этих тезисов авторы предлагают считать актуальным?
Создаётся впечатление, что в раздел одновременно попали фрагменты из разных эпох изучения аутизма и разных источников, которые никто не попытался привести к единой современной логике.
Особенно удивительно видеть в проекте 2026 года данные о том, что интеллектуальная недостаточность якобы характерна для трёх четвертей людей с РАС. Подобные оценки относятся к значительно более раннему периоду изучения аутизма, когда диагностировались преимущественно наиболее тяжёлые случаи.
Сегодня мы знаем, что это не соответствует современным данным. Согласно актуальным данным CDC, интеллектуальная недостаточность выявляется примерно у 33–40% детей с РАС, а значительная часть людей с аутизмом имеет средний или высокий уровень интеллектуального функционирования.
Фактически сам текст ниже уже опровергает утверждение о «трёх четвертях случаев», признавая широкий спектр интеллектуального функционирования при РАС.
В связи с этим представляется необходимым актуализировать данный раздел и привести его в соответствие с современными научными данными, поскольку в текущем виде он формирует у специалистов и родителей устаревшее представление о том, что большинство людей с аутизмом обязательно имеют интеллектуальную недостаточность.
В настоящее время в мире используются 3 классификации:
1.МКБ-10 — исторически привычная категория в РФ; удобна для статистики и классификации подтипов, но менее гибкая для диагностики «смешанных» форм.
2.МКБ-11 — переход к спектральной концепции, объединение подтипов, введение спецификаторов; ближе к современным подходам.
3.DSM-5 — полностью спектральный подход, с чёткой градацией тяжести и интеграцией социальных и поведенческих критериев; ориентирован на стандартизацию диагностики и клинические рекомендации.
Таблица 4
Сравнение классификаций РАС
В конце раздела авторы приводят сравнительную таблицу МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5 и отдельно указывают, что в мире используются различные классификационные системы.
Однако возникает вопрос: зачем приводить подробное сравнение современных классификаций, если весь текст клинических рекомендаций фактически продолжает строиться на логике МКБ-10?
Авторы сами указывают, что МКБ-11 предусматривает переход к спектральной модели РАС, объединение подтипов аутизма и использование спецификаторов, однако данные принципы практически не находят отражения в основном тексте рекомендаций. Напротив, большая часть разделов продолжает опираться на устаревшее деление на подтипы аутизма и подходы МКБ-10.
Отдельно вызывает вопросы формулировка о том, что МКБ-10 является «исторически привычной категорией в РФ».
Не вполне понятно, какое практическое значение для клинических рекомендаций имеет критерий «привычности». Цель клинических рекомендаций заключается не в сохранении исторически привычных представлений, а в отражении современных научных данных и актуальных подходов к диагностике и сопровождению пациентов.
Если сами авторы признают, что МКБ-11 лучше соответствует современному пониманию аутизма как спектра, то остаётся неясным, почему основная часть документа продолжает воспроизводить более раннюю классификационную модель.
В приложении к проекту приведена сравнительная таблица МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5, подготовленная авторами проекта, из которой наглядно видно, насколько существенно современное понимание РАС отличается от модели, на которой построены значительные части текста данных клинических рекомендаций.
Представляется целесообразным привести содержание рекомендаций в соответствие с теми современными классификационными подходами, которые сами авторы признают актуальными в заключительной части раздела.
Анна Лукашенко, врач-психиатр:
Документ построен на логике МКБ-10: детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера — всё это отдельные диагнозы с отдельными критериями. Проблема в том, что такое деление плохо работает в реальной практике. Дети не вписываются в эти рамки аккуратно. Один и тот же ребёнок в три года «не дотягивает» до одного диагноза, в пять — «переходит» в другой. Границы между категориями размыты, и мы тратим огромное время на то, чтобы выбрать правильный код, вместо того чтобы думать о помощи.
Именно поэтому весь мир перешёл на спектральную модель. МКБ-11, принятая ВОЗ в 2022 году, больше не делит аутизм на подтипы — вместо этого она описывает, насколько человеку нужна поддержка и в чём именно. DSM-5 сделал это ещё в 2013-м. Авторы КР сами приводят сравнительную таблицу всех трёх систем — и при этом строят документ по МКБ-10. Это противоречие сложно объяснить.
Отдельно стоит отметить: «синдром Аспергера» как диагностическая категория в МКБ-11 упразднён. Люди с этим диагнозом не перестали существовать — они просто получают более точное описание в рамках спектра. Закреплять устаревшую категорию в документе 2026 года значит создавать путаницу и для врачей, и для семей, и для самих людей с РАС.
