Ребёнок с РАС на приёме
у невролога

Так часто всё начинается именно с нас — с неврологов. Хотя, казалось бы, заниматься детьми с РАС должен в первую очередь психиатр. Но родители идут сначала к нам. Почему? Потому что психиатров боятся.

Психиатрия у нас до сих пор сильно стигматизирована. Люди боятся «учёта», боятся, что ребёнку назначат «тяжёлые» препараты, что он станет «овощем». Хотя, на самом деле, учёт в психиатрии был отменён ещё в 1991 году. Сейчас он применяется только в крайних случаях — например, при тяжёлых психотических состояниях, когда человек опасен для себя или окружающих.

Но всё равно, когда я на приёме говорю родителям: «Нужно будет показаться психиатру», — у многих паника. А между тем, сегодня психиатр — это уже совсем не страшный человек из страшных историй. Это такой же врач, как и любой другой специалист.

С чем приходят чаще всего? Самая частая жалоба — «ребёнок не говорит». Совсем. Или говорит «на своём», лепечет, может произносить пару слов — и всё. Родители говорят: «Два года, три года — а он молчит». И у нас, у специалистов, уже глаз наметан. Конечно, хочется ошибиться. Но чаще всего — не ошибаемся.

Многие приходят ко мне уже после логопеда или дефектолога. А те, в свою очередь, сказали: «Сначала — к неврологу. Пусть пропишет таблетки или уколы, а мы потом начнём заниматься». Потому что иначе, мол, «не вытянем».

И родители приходят — надеясь на волшебство. У кого-то в семье «заговорили в пять лет», у кого-то «у соседа помогли таблетки», у кого-то дедушка вообще начал говорить только в семь. А ещё же мальчики говорят позже, да? Спойлер: нет. Связи между полом и развитием речи не существует.

А ещё невролога часто воспринимают как «волшебного специалиста», который даст «волшебную таблетку» — и ребёнок заговорит. Но задача невролога — не только собрать жалобы со слов родителей. Важно видеть самого ребёнка: как он сидит, как реагирует, как взаимодействует.

А бывает и так: врач сразу начинает рассказывать, что во всём виновата гипоксия, что роды «не так прошли», что головку не туда повернули… И дальше — длинный список обследований. Об этом я расскажу чуть позже.

Прежде чем двигаться дальше, давайте взглянем на свежую статистику. Часто ли вообще дети с расстройствами аутистического спектра попадают к неврологу?

Да, ещё как часто.

Совсем недавно — в апреле 2025 года — Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опубликовал обновлённые данные:

РАС встречается у одного ребёнка из 31.

Для сравнения, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) по-прежнему указывает цифру 1 к 100 — и это уже кажется заниженной оценкой.

Но даже если взять эту более «старую» цифру — один на сто — это всё равно немало.

Иногда кажется, что задача невролога — выдать «побольше препаратов на 5 листов А4», и чем больше — тем, мол, умнее врач. Но на самом деле это совсем не так.

Настоящая задача невролога — разобраться, почему ребёнок не говорит. Найти причину задержки речи:

• может быть, это генетика,
• может — нарушение слуха,
• может — особенности психиатрического профиля,
• а может — трудности с коммуникацией и социализацией.

На что мы смотрим на приёме?

1️⃣ Первое — реакция на имя.

Я всегда спрашиваю у родителей: как вы чаще всего зовёте ребёнка дома? Миша, Мишенька, Михей? Оля, Олечка, Ольга?

Потом — в сторонке, незаметно, зову его так, как он привык: «Миша…» — и наблюдаю.

Если реакции нет, или она появляется с пятой попытки — это важный сигнал. Это не просто «задумался». Это может быть нарушением коммуникации. Особенно если, например, на зов «Миша, на!», «Миша, смотри!» — ребёнок вроде бы отзывается. Но это не реакция на имя, это реакция на всю фразу.

Нам важно понять: ребёнок слышит одно конкретное слово — своё имя? Или просто реагирует на интонацию и действия?

2️⃣ Второе — разделённое внимание.

На приёме я указываю на что-то: «Ваня, смотри, часики!» или «О, смотри, игрушка!» — и смотрю, последует ли ребёнок за моим взглядом, за пальцем. Часто родители говорят: «Да ему просто неинтересно, у вас тут слишком много игрушек». Но это не так.

Даже если рядом сто тысяч пупсов и три машинки мечты — ребёнок должен хотя бы на секунду посмотреть туда, куда показывает взрослый.

Это и есть основа совместного внимания. Это не про интерес. Это про способность разделить фокус с другим человеком. На улице это может быть: «Смотри, самолёт!», «О, какой цветок», «Смотри, машинка!»

Если ребёнок не реагирует на такие вещи — это тоже важный маркер. Это может быть признаком нарушения коммуникации.

3️⃣ Третье — понимание обращённой речи.

Это мы оцениваем уже с года до полутора. Да, дети в этом возрасте ещё совсем маленькие, но понимание речи у них должно быть. И тут не нужно оправдываться: мол, «он ещё не дорос», «мы его этому не учили», «мы пока не показывали». Ребёнок учится этому сам — наблюдает за взрослыми, за другими детьми, за тем, как они взаимодействуют. Ему не нужно сидеть за партой и разучивать инструкции.

В норме к полутора годам ребёнок уже начинает реагировать на простые фразы: «Где папа?», «Дай мячик», «Покажи медведя». Он может не говорить, но должен понимать. Показывать пальцем. Искать взглядом. Тянуться.

Очень часто родители уверенно говорят: «Он всё понимает! Мы говорим — пошли кушать, и он идёт». Но такие фразы, как «пошли кушать», «мой ручки», «гулять» — это не показатель. Это просто заученные команды, которые ребёнок слышит с рождения. Он знает, что после этих слов обычно происходит. А вот если вы скажете: «Смотри, где папа?» — и ребёнок не отреагирует, это уже важный момент. Особенно если это не единичный случай.

Даже если ребёнок на приёме не вступает в контакт — не факт, что нарушена коммуникация. Иногда для него просто странная тётя в халате — это стресс. Но даже в таком случае дети обычно ищут одобрения у родителей: смотрят в глаза, показывают пальцем на дверь («пойдём отсюда!»), ловят реакцию. Это тоже важный элемент — обращённость к другому.

4️⃣ Четвёртое — появление звукоподражания.

Здесь мы не сравниваем с дедушкой, который «заговорил в десять лет». У нас конкретный ребёнок. И не бывает такого, что «сейчас все дети поздно начинают говорить». Дети разные. Кто-то в полтора года уже болтает, кто-то позже. Но мы не ориентируемся на среднюю температуру по саду — мы смотрим, что происходит именно с этим ребёнком.

В год и три в норме мы ожидаем хотя бы 3–5 слов. К году и шести — хотя бы 5, а в идеале — 7–10. И да, звукоподражания считаются. «Мяу», «гав», «му», «би-би» — всё это засчитывается. Даже если не «мама» и не «папа». Главное, чтобы были попытки обозначить предмет или явление словом.

Если в год и шесть нет ни одного слова — это повод для визита к неврологу. Даже если всё остальное кажется «в пределах нормы». Никто не скажет вам: «Ждите до трёх лет, само пойдёт». Наоборот — чем раньше обратиться, тем больше шансов помочь. Иногда достаточно пары консультаций и начала занятий.

Далее — указательный жест. До полутора лет он обязан появиться. Мы заходим на кухню, ребёнок видит, что не может дотянуться до кружки — и тычет пальцем. Или тянется ручкой, что-то мычит, зовёт. Он ещё не говорит, но уже показывает, чего хочет. И это важнейшая веха. Указательный жест — это основа общения.

5️⃣ Пятое — повторение за взрослым.

Папа чихнул смешно, все посмеялись — и ребёнок пытается повторить. Мама издаёт какой-то смешной звук — он повторяет за ней. Это не просто игра. Это попытка вступить в контакт. Получить реакцию. Разделить эмоцию. И если этого нет, если ребёнок не копирует, не смеётся в ответ, не вовлекается — это тоже может быть сигналом.

Если я на приёме что-то замечаю — я всегда проговариваю это вслух при родителях. Не просто: «Вот, я сказала, значит, так и есть». Мы обязательно обсуждаем всё вместе: как ребёнок ведёт себя дома, как реагирует, как общается. Это важно, чтобы у родителей не складывалось ощущение, что на них просто «навесили диагноз».

Например, зову ребёнка по имени — он не реагирует. Родители тут же говорят: «Да он дома всегда откликается!» Я предлагаю: «Позовите его сейчас сами, своим голосом». И в тишине все вместе видим, что — нет, не откликается. В этот момент родители сами начинают понимать, что дело не в капризе, не в настроении. Что, возможно, действительно стоит разобраться глубже.

Если есть подозрение на РАС, мы с родителями проходим тест M-CHAT. Это опросник, который применяется для детей от 18 до 30 месяцев — как раз в тот возраст, когда ещё рано для ярко выраженных симптомов, но уже можно заметить важные признаки.

Тест короткий — около 20 вопросов. Но очень показательный. И важно, чтобы мы проходили его вместе, а не так, что я выдаю распечатку, а родители что-то там галочками ставят, пока я пишу протокол. Это не даёт объективной картины.

Папа может вспомнить, что когда-то пять недель назад ребёнок один раз помахал кому-то «пока-пока». А мама скажет: «Ну, он же как-то пальцем тыкал» — и решит, что указательный жест точно есть. А мы не про один раз пять недель назад — мы про системное поведение, про то, что происходит регулярно.

Поэтому я разворачиваю экран компьютера, чтобы и папа, и мама участвовали, обсуждали, вспоминали — и мы проходили это вместе. Это важно и для понимания, и для принятия.

📊 В тесте есть три варианта результатов — низкий, средний и высокий риск. Если средний или высокий — нужна консультация психиатра. Не нужно ждать, когда ребёнку «по приказу» исполнится 2 или 3 года. К психиатру можно идти в любое время, если есть вопросы.

Я работаю в паре с психиатром в нашей клинике «Диплодок». Мы обсуждаем с ней такие случаи, и она всегда говорит: «Лучше показать, чем не показать. Лучше перебдеть, чем недобдеть».

Ко мне на приём иногда приходят как к первому специалисту, которому вообще показывают ребёнка. Но бывает и наоборот — приходят позже, в два с половиной, в три года, уже после целой кучи обследований. Приносят прям талмуд — как будто это карта у бабушки 80-летней.

Там и ЭЭГ, и ночная, и дневная, и рутинная, и всё подряд. И УЗИ сосудов шеи — штук двадцать, и МРТ сделали, и внутричерепное давление нашли, и пролечились уже миллионом препаратов.

Что из этого действительно нужно?

Первый вопрос — ЭЭГ. Это то обследование, про которое все знают: надевают шапочку на голову и что-то там смотрят. Так вот, зачем вообще нужна ЭЭГ? Она проводится только при подозрении на эпилепсию. Это всё, что она показывает. Подтверждает или исключает наличие эпилептической активности — и всё.

Когда в описании пишут: «незрелость функциональных систем головного мозга», «недоразвитие структур», — это уже придумки. ЭЭГ не видит структуру мозга вообще, она только электрическую активность показывает. Ни про кору, ни про извилины она ничего сказать не может.

Почему это важно? Потому что по статистике у 30% детей с РАС встречается эпиактивность на ЭЭГ или даже эпилептические приступы. Это довольно много — треть детей. Поэтому мы не игнорируем ЭЭГ, но назначаем его не всем подряд.

ЭЭГ мы назначаем только в конкретных случаях:

• при эпилептических приступах,
• при выраженной задержке интеллектуального развития,
• когда страдают все сферы — и коммуникация, и социализация,
• когда у ребёнка наблюдается откат — в том числе в моторике (например, начал ходить, а потом перестал).

И вот важный момент: если у ребёнка действительно есть эпилептические приступы, то его должен наблюдать эпилептолог, а не просто невролог.

И я этого не скрываю. Если вижу такую ситуацию, честно говорю: «Здесь нужен эпилептолог. Не я». Я не стараюсь удержать пациента, не назначаю наугад «что-нибудь» — типа «давайте дадим депакин» просто так. Нет, ни в коем случае. Это должно быть только в зоне ответственности эпилептолога.

МРТ — когда его назначаем?

Когда подозреваем у ребёнка какое-то образование в головном мозге, и при приступах эпилепсии — тоже. То есть, если у нас ребёнок с РАС, мы ведём его точно так же, как и любого нейротипичного ребёнка. Он ничем не отличается — в плане вот этих состояний.

Если есть показания — делаем. Нет показаний — не делаем.

Иногда бывает, что родителям ставят какой-нибудь диагноз: «органическое поражение головного мозга», «сенсомоторная алалия». А потом делают МРТ — и всё чисто.

И тогда вопрос: какая органика? Откуда? Да ни откуда. Потому что РАС — это не органика, это не поражение структур головного мозга. Этой органикой там и не пахнет, как правило.

Но топчик среди всего — это, конечно же, УЗИ сосудов шеи. Это прям вот лидер среди всех назначений.

Но нет ни одного исследования, которое бы доказало эффективность УЗИ сосудов шеи, доплерографии в детской практике.
Когда мы его вообще назначаем детям? Это редкость, это прям казуистика. У взрослых да — там мы смотрим атеросклеротические бляшки, расслоения сосудов, диссекции. А у детей — абсолютно неинформативно.

А что пишут в этих УЗИ? «Извилистые ходы», «где-то зажато», «где-то пережато», «гипоплазия сосудов шеи» — недоразвитие, значит.
И сразу вывод: ага, вот из-за этого у вас, потому что роды были не такие, головка не туда пошла, шея не так легла...

А по факту — ребёнок закричал сразу, в реанимации не лежал, гипоксии не было. Всё нормально. Но начинается: «Вам нужно к остеопату, потому что тут всё зажато, позвоночная артерия, нужно срочно разжать, кровь не поступает, кислорода не хватает — вот и все ваши проявления».

А ничего, что ребёнок сам своими ножками пришёл? Пусть даже неправильно играет, но он играет, бегает, прыгает. Если бы действительно было что-то внутричерепное, или настоящая гипоксия, он бы не пришёл на приём. Такие дети и взрослые лежат в реанимации, в интенсивной терапии.

Но дальше идёт стандартный путь: остеопаты, разжать, сжать, сомнительные массажи… А по факту — ничего не разожмётся.

Позвоночная артерия — если даже просто открыть анатомию — она находится в глубине костного канала, и никто туда не достанет.
Организм у нас не дурак, он всё максимально защищает.

И чаще всего родители идут по ложному пути. Начинают делать непонятные процедуры, а время уходит. Занятия не начинаются, поведенческих методик нет, специалисты не подключаются.

Кстати, если сделать одно и то же УЗИ у нескольких специалистов, то картинка будет совершенно разная — я вас уверяю. Даже если себе сделаете — тоже чего-нибудь «ужасного» найдут. Но это, как правило, никак не влияет на развитие.

Самая главная рекомендация при нарушении коммуникации — это сурдолог, специалист по слуху.

И здесь важно: мы не говорим о том, что «он у нас всё слышит», и это значит, что слух хороший. Мы не говорим про глухоту. Даже незначительное снижение слуха может сильно повлиять на развитие ребёнка — особенно на речь и общение.

Поэтому обследование у сурдолога — обязательно. И не просто «пришли, ЛОР посмотрел, серные пробки убрал — ну, всё, слышит». Нет.

Нам нужны объективные методы — это:

• КСВП (коротколатеральные слуховые вызванные потенциалы)
• ASSR-тест (аудиологический тест на регистрацию слуховых порогов).

Именно они показывают, как слух реально работает, а не просто — слышит или не слышит.

Какие вообще препараты назначаются при расстройстве аутистического спектра?

С чем у нас обычно ассоциируется невролог? Конечно — с ноотропами. И это ужасно. Такая дурная ассоциация сложилась, что если врач при задержке речи, при бедном словарном запасе назначил побольше всего — значит, он умный, он «разбирается». А если врач ничего не назначил, а сказал что-то там про поведенческую терапию, про какую-то Денверскую модель раннего вмешательства — то это сразу какой-то странный специалист. Ну как так — и без уколов?

А уколы — это вообще отдельная тема. Обязательно должны быть уколы. Потому что «уколы работают лучше». Иначе «лечение насмарку». Ну конечно же, нет.

Если бы такие препараты действительно работали, если бы был волшебный ноотроп, который бы запускал речь, улучшал понимание, включал коммуникацию — мы бы уже решили эту проблему. Всё. Не было бы ни РАС, ни ЗРР, ни нарушений. Выпил — и всё, заговорил, всё понял. Но нет. Это огромное заблуждение.

На сегодняшний день нет убедительных данных об эффективности и безопасности ноотропов. Они назначаются в основном только в России и странах СНГ. Всё. Больше нигде.

Даже если у ребёнка просто темповая задержка развития речи, или, например, расстройство экспрессивной речи, когда он всё понимает, но сам мало говорит, а коммуникация при этом сохранена — препараты не сработают. Сработает кто? Логопед. Дефектолог.

Если бы это было иначе — я бы сама не водила своих детей к логопеду. Я бы дала им по прекрасной таблетке и после работы просто лежала бы дома. Но нет. Так не работает. РАС в первую очередь корректируется поведенческой терапией.

Какие вообще препараты невролог может назначить?

Вообще часто спрашивают — зачем тогда нужен невролог, если он ничего не назначает, просто сидит, что-то пишет, задаёт вопросы и в итоге говорит: идите к психиатру?

А препараты при РАС какие?

Вот, например, у детей с РАС очень часто нарушено засыпание и сниженное качество сна. Это одна из самых частых жалоб на приёме.

Они очень рано отказываются от дневного сна — полтора-два года, и всё, больше не уложишь. Вечером засыпают с трудом, по полтора-два часа могут скакать, не хотят вообще спать. И ночью просыпаются, и кошмары могут быть, и ночные страхи, и ранние пробуждения.

Мелатонин — вот тогда да, он работает. Он действительно улучшает засыпание и качество сна.

Но! Сейчас, к сожалению, в России нет мелатонина пролонгированного действия, то есть который действует долго. Раньше был, сейчас остался только короткий — действует около четырёх часов.

Но даже такой — он доказал свою эффективность и безопасность. Он быстро выводится из организма — уже на следующий день. Его можно принимать курсами — хоть до двух, хоть до трёх месяцев. Можно ситуационно: если понимаете, что сегодня всё спокойно — можно не давать. Если знаете, что будет концерт, жара и перевозбуждение — можно дать.

Дозировка подбирается индивидуально. Да, в инструкции написано с 18 лет. Но по клиническим исследованиям — он безопасен у малышей. Так что если увидите «18+» — не пугайтесь. Это не значит, что врач что-то не знает. Если доктор назначил — значит, он знает, зачем это сделал.

Ещё часто приходят дети с головными болями. И сразу вопрос: как вообще понять, что у ребёнка болит голова, если он не говорит, не показывает?

Мы начинаем внимательно расспрашивать родителей. Как он ведёт себя в такие моменты? Что меняется? Потому что у детей бывают головные боли напряжения, бывает мигрень — и это всё реально. И мы это корректируем. Да, сложнее, чем у взрослого, да, не всегда сразу очевидно. Но мы стараемся помочь максимально.

А если это эпилептический приступ — тут, как уже говорила, всё-таки лучше к эпилептологу. Невролог, конечно, может скорректировать, если опытный. Но в идеале — чтобы именно эпилептолог.

Как часто ребёнок с РАС должен наблюдаться у невролога?

Согласно Приказу, такие дети относятся к категории детей с расстройством поведения — и должны наблюдаться у психиатра. Вот и всё. Это нормативно. Но на практике, конечно, 80–90% таких детей ведут именно неврологи.

Кстати, часто думают, что диагноз «РАС» можно поставить только после 3–4 лет. А до этого — пишут: ЗРР, ЗПРР, сенсомоторная алалия, аутистические черты, аутико-подобное поведение… что угодно, только не РАС.

Но мама и сама уже знает: у ребёнка задержка речи. Это как если прийти к терапевту с жалобой на кашель — и получить диагноз «кашель». А на фоне чего? Что лежит в основе?

Вот тоже самое и здесь — ЗРР, алалия, просто описания симптомов. А РАС — это диагноз. И если это действительно РАС, он в международной классификации заболеваний кодируется буквой F — это значит, что это психиатрический диагноз. Но! Это не значит, что «все психи». Это просто значит, что этот диагноз — зона ответственности психиатра. И только.

Вопрос 1: Если была действительно тяжёлая беременность или роды — зелёные воды, гипоксия, недоношенность — это может повлиять на то, что у ребёнка впоследствии будет РАС?

Ответ невролога: Да, сейчас считается, что такое возможно. Но РАС — это многофакторное состояние. Есть генетика — и, кстати, хорошо, что у вас уже была лекция с генетиком. Сейчас известно более 100 генов, которые связаны с РАС как с синдромом. И исследования в этой области продолжаются. Есть и влияние окружающей среды — но всё чаще мы склоняемся именно к генетической теории.

Что касается тяжёлых родов, недоношенности — да, если такая история была, мы обязательно делаем МРТ головного мозга, чтобы понять, есть ли органические поражения структур мозга. Потому что сложные роды действительно могут к этому привести. И тогда уже отталкиваемся от того, что показывает исследование.

— А если МРТ ничего не показало? Допустим, роды были с гипоксией, но снимок чистый. Мы тогда гипоксию просто игнорируем? А как же те, кто говорят: «Ну ведь есть поражение ЦНС, просто МРТ это не видит»?

Если МРТ чистое, и мы говорим не о каком-нибудь старом аппарате, а о хорошем оборудовании — например, 3 Тесла, который действительно показывает структуру мозга очень детально, — то вряд ли мы будем списывать всё на роды. То есть нет такого, что мы видим РАС и говорим: «Ну, у вас роды тяжёлые были — значит, это из-за них». 

Нет. Так не работает. Мы оцениваем всё в комплексе, и если органики нет, а МРТ чистое — то и речи о «кресте на всю жизнь из-за родов» не идёт. Это не автоматическая связь.

Вопрос 2: Если у ребёнка только РАС, как часто нужно ходить к неврологу?

Ответ невролога: Здесь всё просто: в рамках обычного приказа — в год, в три, в пять, в семь и так далее. То есть так же, как и любому другому ребёнку. Специальное наблюдение у невролога при РАС не требуется. Это уже зона ответственности психиатра. Он ведёт, корректирует и наблюдает ребёнка. Всё зависит именно от психиатрического профиля.

— А что должно насторожить родителя и заставить обратиться к неврологу вне планового осмотра?

Обычно такие моменты проявляются в возрасте от года до полутора лет. Родители начинают замечать, что ребёнок не реагирует на имя, не понимает обращённую речь, не использует указательный жест. И да, именно с такими жалобами ко мне часто приходят вне очереди, не дожидаясь стандартного визита. И это правильно. Это хорошо. Это значит, что у родителей есть чуткость, и с этим можно успеть поработать вовремя.

На таких приёмах я не говорю: «Ну, это к психиатру, вот вам номер, но запись через два месяца». Нет. Я строю для семьи маршрут коррекции. Подсказываю, куда обратиться: в какой инклюзивный центр можно уже сейчас начать занятия, где сделать качественное ЭЭГ, где пройти сурдолога. Даю контакты специалиста, который работает по Денверской модели раннего вмешательства. Чтобы родители начали прямо сейчас. Чтобы к психиатру они шли уже не «с пустыми руками», а с первичными результатами. А дальше уже психиатр будет вести и корректировать наблюдение.

— Если диагноз РАС уже есть, какие симптомы должны стать поводом для визита к неврологу?

Мы вообще не делим детей на нейротипичных и нейроотличных — мы смотрим на конкретные проявления.

Повод обратиться к неврологу может быть, если вдруг появился откат в моторике — например, ребёнок что-то умел, а потом перестал это делать. Бывает, что таким образом проявляются нервно-мышечные патологии. Также стоит насторожиться, если пропадает коммуникация — было что-то в общении, а потом резко стало меньше или исчезло совсем.

Иногда родители приходят с жалобами на странные состояния: вроде не похоже на эпилепсию, но что-то явно не так. В таких случаях тоже нужно показываться. И если эпизоды повторяются, обязательно стоит записать видео, чтобы на приёме мы могли посмотреть, о чём речь.

Вопрос 3: А есть какие-то неврологические диагнозы, которые можно спутать с аутизмом?

Ответ невролога: Да, конечно. Например, это может быть эпилептическая энцефалопатия. Такое состояние действительно можно спутать с РАС, особенно если не проводить дополнительные обследования.

Если говорить в целом, то неврологические диагнозы чаще всего появляются на фоне благополучного развития. Ребёнок вроде бы развивается нормально, всё идёт по плану — и вдруг происходит откат. Теряется речь, снижается интерес к окружающему, исчезает социализация. И вот тогда мы начинаем копать глубже.

Например, эпилептическая энцефалопатия, которая может проявиться после трёх лет. До этого — обычное развитие, а потом — резкие изменения в поведении и коммуникации. В таких случаях мы обязательно проводим видео-ЭЭГ-мониторинг, делаем МРТ, смотрим, что происходит в мозге, ищем причину.

Кроме того, бывают и синдромальные состояния, которые тоже могут выглядеть как аутизм. А синдромов очень много. У человека более 20 000 генов, и каждый день мы узнаём что-то новое. Появляются всё новые описанные синдромы, которые влияют на развитие, поведение, речь, взаимодействие с окружающим.

Вот почему я никогда не говорю родителям: «Сейчас мы вам поставим диагноз — и всё, больше ничего искать не нужно». Мы всегда смотрим шире, учитываем разные варианты. Потому что можно ошибиться, если не дообследовать.

Вопрос 4: У меня двое детей с аутизмом, но они абсолютно разные. У дочки поведение более выраженное, у сына такого нет, зато явно наблюдается неврология. Мы делали МРТ, ЭЭГ — всё чисто, но у него постоянно идёт кровь из носа. Один врач говорит, что при РАС это нормально. Но мне-то как маме кажется, что это что-то другое. Я была у ЛОРа, делали эндоскопию, тоже всё в норме. Психиатр отправляет к неврологу, невролог — к ЛОРу, и я в итоге не понимаю, кто вообще должен этим заниматься. Я вижу, что у ребёнка не просто «аутизм», у него что-то ещё, но куда с этим идти?

Ответ невролога: Такие ситуации действительно бывают часто. У ребёнка есть диагноз — и всё, под него начинают «подтягивать» любые проявления. Как будто если у ребёнка РАС, то на всё остальное можно махнуть рукой. А это неправильно.

Если мы говорим именно про кровь из носа — это, правда, очень частая жалоба. И почти всегда это не неврология, а ЛОР-патология. У детей в передней части носа могут быть тонкие сосудистые стенки, особенно в зоне слизистой — и из-за этого случаются кровотечения. Иногда ночью, на полном благополучии. Не падал, не бегал, ничего не случилось — просто проснулся с подушкой в крови. Это бывает.

И да, ЛОР при осмотре обычно видит эти сосуды. Часто рекомендует просто гигиену носа, увлажнение. И это логично: зимой, весной, когда воздух сухой — слизистая становится уязвимее, и кровотечения могут усиливаться. В жару — то же самое.

Теперь по поводу внутричерепного давления, которое многие родители начинают подозревать. Но если бы оно действительно было высоким, это бы проявлялось совсем по-другому. Там не просто кровь из носа — там рвота фонтаном, потеря сознания, нарушения походки, ребёнок не бегал бы, не прыгал бы. Это уже зона нейрохирурга, не невролога и точно не ЛОРа.

Так что в вашем случае, скорее всего, действительно речь о сосудистой особенности, которая не относится к неврологии.
Она со временем может пройти, сосуды укрепляются. И у взрослых тоже бывают такие кровотечения — это не что-то уникальное для детей с РАС. Просто у ребёнка уже есть диагноз, и родители воспринимают каждое отклонение как возможное «неврологическое». Поэтому хочу вас максимально успокоить — это, судя по всему, не связано ни с РАС, ни с неврологией, а просто с особенностями слизистой.

Вопрос 5: Моему ребёнку 5 лет, у него РАС. Что должно внезапно произойти, чтобы я поняла: всё, пора к неврологу?

Ответ невролога: На самом деле, РАС — это не диагноз, при котором ребёнка нужно водить к неврологу каждые три месяца или полгода просто по факту наличия РАС. Это не отдельное заболевание, это особенность развития. Такие дети не требуют особого неврологического наблюдения — они не отличаются в этом плане от нейротипичных детей.

Но есть ситуации, которые должны насторожить. Например, если вдруг появились головные боли, особенно частые или выраженные. Если возникают приступы, даже непонятные — вроде не похоже на эпилепсию, но что-то происходит. Или, допустим, нарушается походка, появляются проблемы с движением, снижается мышечная сила.

Вот раньше ребёнок прыгал, бегал, двигался свободно — а сейчас стал вялым, что-то изменилось в моторике. Вот тогда стоит прийти к неврологу. И если будет необходимость, мы проведём обследование, разберёмся, есть ли что-то неврологическое, и при необходимости направим дальше.

Вопрос 6: Сейчас очень многие неврологи направляют детей, особенно с РАС или задержкой речевого развития, на процедуры вроде БАК или Томатиса. Как вы к этому относитесь?

Ответ невролога: Честно? Никак. Если говорить прямо — я не вижу в этом смысла. Иногда родители приходят и говорят: «Вот, мы ходили на Томатис, очень помогло». Я в таких случаях спокойно отвечаю: если помогло — хорошо. Эффект самовнушения — это тоже эффект. Но с точки зрения доказательной медицины — ни БАК, ни Томатис свою эффективность не доказали.

Да, у этих методик очень хороший маркетинг, и, по сути, кто-то просто зарабатывает на этом деньги. Но реальной пользы для ребёнка это не даёт.

Поэтому мой совет — не тратьте время и деньги на эти процедуры. Лучше вложиться в то, что действительно работает — поведенческую терапию.

Вопрос 7: Какие должны быть симптомы, чтобы заподозрить у ребёнка опухоль головного мозга или какое-то новообразование? Ведь на основании одного только диагноза РАС же не направляют на такие обследования?

Ответ: Конечно, только по факту РАС мы такие вещи не предполагаем. Чтобы заподозрить что-то серьёзное, должно быть ещё что-то в картине состояния ребёнка.

Мы обязательно проводим неврологический осмотр. Проверяем всё — и мышечный тонус, и рефлексы, и движения глаз, и координацию. Да, и «в попу заглядываем» — в буквальном смысле, потому что нам нужно посмотреть всё: нет ли изменений, нет ли тревожных признаков.

Мы смотрим, как ребёнок двигается: как ходит, может ли прыгать, сидит ли на корточках, как себя в целом ведёт, какая мышечная сила. Если есть опухоль, особенно в определённых зонах мозга, то по осмотру мы это увидим — что-то будет «не так».

Кроме того, важно обращать внимание на когнитивные функции. Бывает, родители приходят и говорят: «Что-то с ним совсем не то. Он изменился, он стал другим». И я всегда говорю — маму не обманешь. Родители проводят с детьми 24/7, и если мама говорит: «Мне это не нравится», я обязательно прислушаюсь.

И если на осмотре действительно есть какие-то сигналы, только тогда мы отправляем на дообследование. Просто так, на всякий случай, никого не направляем.

Вопрос 8: Ребёнок ходит на носочках. Были у ортопеда — всё нормально, ортопед хороший, доказательный. Но как только босиком — сразу на носочки. Это вообще ок?

Ответ невролога: Если мы говорим о ребёнке с РАС, то ходьба на носочках может быть идиопатической — то есть без какой-то серьёзной причины. Это не обязательно стиминг, не обязательно стереотипия. Есть такое понятие, как доброкачественная ходьба на носочках, и это нормально.

Я на приёме всегда смотрю на мышечную силу. Если ребёнок не показывает сам — спрашиваю у мамы: прыгает ли он на одной ноге, особенно в возрасте от 5 до 6 лет, как поднимается и спускается по ступенькам. Если с этим всё в порядке — значит, мышечная сила в норме, и поводов для тревоги нет.

Само по себе хождение на носочках не является признаком повышенного тонуса или какой-то патологии, особенно если ортопед вас посмотрел. А зачем вообще мы идём к ортопеду? Чтобы исключить укорочение ахиллова сухожилия и икроножных мышц. Если он это исключил — значит, всё хорошо.

Да, это может быть частью поведенческих особенностей (стереотипий), может быть просто особенностью походки. Но если ортопед ничего не нашёл — спокойно наблюдаем. В большинстве случаев это проходит само.

Вопрос 9: Если у ребёнка действительно повышен тонус… Вот, например, моя Лиза — она всё время как в напряжении. Мы даже массажи дома делаем регулярно, чтобы расслабить мышцы. Она прям как один сплошной напряжённый комок. Да, у неё тоже есть ходьба на носочках, но, как я понимаю, это уже следствие, а не причина. Вот скажите, с мышечным напряжением может помочь невролог? Или это всё только про антидепрессанты, про что-то психиатрическое?

Ответ невролога: Если мы видим повышенный тонус, особенно локально, как с икроножными мышцами, — то мы рекомендуем ЛФК. Всё в форме игры. Дома можно ходить на пяточках, кататься на велосипеде — это отлично работает, помогает снять лишнее напряжение. Всё это можно внедрять в повседневность, без специальной реабилитации.

Что касается препаратов, особенно миорелаксантов — нет, мы их не назначаем просто так. Есть центральные миорелаксанты, есть периферические, но в вашем случае это точно не повод для их применения. Такие препараты назначаются только по строгим показаниям, и то далеко не всем.

— А если напряжение не только в икрах? Если ребёнок весь как будто в тонусе — с рождения?

Да, бывает. Но и в этом случае в основном мы не используем медикаменты. Мы смотрим: страдает ли от этого ребёнок сам?
Если он при этом спокойно бегает, прыгает, активный — как я говорю, «прыгает как оленёнок» — значит, это ему не мешает. Это может быть особенностью телесной организации, но не патологией.

Иногда такие проявления беспокоят скорее родителей, чем самого ребёнка. А если двигательные функции в норме, если ребёнку комфортно, если он справляется — то задача врача в том, чтобы не мешать лишним лечением.

Вопрос 10: Как вы относитесь к теме нейровоспаления? Сейчас столько врачей об этом говорят. Один говорит — нужно сдать анализы, другой — не нужно. Как понять, действительно ли это актуально, или это просто мода? Как объяснить родителям, что не стоит на это вестись?

Ответ невролога: Да, давайте скажу прямо. Нейровоспаление — звучит пугающе, особенно когда кто-то обещает: вот сейчас найдём воспаление, пролечим — и всё у ребёнка пройдёт. Но это, конечно, не так.

На самом деле в неврологии термин «нейровоспаление» существует, но он используется строго в контексте серьёзных заболеваний: энцефалитов, энцефаломиелитов, когда действительно есть воспаление тканей мозга, и это тяжёлое состояние, с соответствующей клиникой. Такие состояния лечатся в стационарах, а не по анализам «на воспаление» у нутрициолога.

Когда приходят родители с ребёнком с РАС, и у них на руках какие-то анализы — «вот тут чуть-чуть повышено, а тут незначительно снижено», и им говорят, что это нейровоспаление, — это не медицина. Это, простите, маркетинг и псевдонаучные схемы.

Мы с коллегами уже готовим вебинар на эту тему. О ней подробно расскажет невролог из стационара Середавина — она работает с действительно тяжёлыми неврологическими случаями. Обязательно послушайте её. А до вебинара — давайте пока не будем разбирать эту тему.